江蘇省醫(yī)療美(měi)容主診醫(yī)師 專業核定備案表
附件2
江蘇省醫(yī)療美(měi)容主診醫(yī)師
專業核定備案表
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醫(yī)師姓名 |
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醫(yī)師資格證書編碼 |
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醫(yī)師執業證書編碼 |
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醫(yī)師資格類别 |
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醫(yī)師執業範圍 |
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醫(yī)療美(měi)容專業 |
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填 表 時(shí) 間： 年 月 日
江蘇省衛生和(hé)計(jì)劃生育委員會(huì)
填 表 說 明(míng)
1．本表供申請(qǐng)醫(yī)療美(měi)容主診醫(yī)師專業備案時(shí)使用(yòng)。
2．一律用(yòng)鋼筆(bǐ)或毛筆(bǐ)填寫，内容要具體、真實，字迹要端正清楚。
3．表内的年月日時(shí)間，一律用(yòng)公曆阿拉伯數字填寫。
4．備案醫(yī)療美(měi)容主診醫(yī)師的專業應以本人的醫(yī)師資格類别和(hé)醫(yī)師執業範圍所确定的專業爲依據，在美(měi)容外(wài)科（含美(měi)容外(wài)科—眼科方向）、美(měi)容牙科、美(měi)容皮膚科、美(měi)容中醫(yī)科當中選定一個專業填寫。
5．醫(yī)師資格類别請(qǐng)選填臨床、口腔、中醫(yī)。
6．醫(yī)師執業範圍請(qǐng)按《醫(yī)師執業證書》上(shàng)的執業範圍填寫。
7．醫(yī)療美(měi)容二級科目包括：美(měi)容外(wài)科、美(měi)容牙科、美(měi)容皮膚科、美(měi)容中醫(yī)科
8．學曆應填寫與醫(yī)師資格類别相應的最高(gāo)學曆。
9．表格内容填寫不下(xià)可另附頁。
10．“相片”一律用(yòng)近期小(xiǎo)二寸免冠正面白(bái)底半身照。
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近期小(xiǎo)二寸免冠正面白(bái)底半身照 |
姓 名 |
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性 别 |
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民 族 |
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出生日期 |
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健康狀況 |
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身份證号 |
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家庭地址 |
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郵政編碼 |
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聯 系 電 話(huà) |
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醫(yī)師資格類别 |
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專業技術職稱 |
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醫(yī)師執業範圍 |
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從(cóng)事(shì)專業年限 |
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主執業機構名稱 |
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主執業機構核準的醫(yī)療美(měi)容科目（二級科目） |
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拟申請(qǐng)備案美(měi)容主診醫(yī)師的專業 |
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省級基地培訓進修情況 |
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時(shí)間 |
培訓進修基地名稱 |
培訓進修考核結果 |
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個 人 工(gōng) 作(zuò) 經 曆 |
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時(shí)間 |
工(gōng)作(zuò)單位 |
從(cóng)事(shì)專業 |
技術職務 |
證明(míng)人 |
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申請(qǐng)備案 人承諾 |
我保證所填内容的真實性、準确性。若填報(bào)失實或違反規定，本人将承擔全部責任。
申請(qǐng)人簽字： 年 月 日 |
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醫(yī)療機構意見 |
機構負責人簽字： 印章 年 月 日 |
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衛生計(jì)生行政 部門(mén)意見 |
印章 年 月 日 |
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注：此表一式一份，由所屬衛生計(jì)生部門(mén)保存。
附件3
醫(yī)療美(měi)容主診醫(yī)師專業核定情況彙總表
衛生計(jì)生委（局） 填報(bào)人： 填報(bào)時(shí)間：
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序号 |
姓名 |
性别 |
出生 年月 |
主執業機構 名稱 |
醫(yī)師資格類别 |
醫(yī)師執業範圍 |
專業技術職稱 |
醫(yī)療美(měi)容專業 |
備案 日期 |
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- 2023年度江蘇省醫(yī)療美(měi)容主診醫(yī)師備案培訓考試結果查詢公告2023-11-25 07:55:54